Samen leren en verbeteren in de ggz

Het zorgen voor ‘de juiste zorg op de juiste plek’ roept associaties op met de queeste van de Ridders van de Ronde Tafel naar de heilige graal. Wat is immers de juiste zorg? En wat is de juiste plek? Wie bepaalt dit? En moet de juiste zorg wel zorg zijn? Hoe meten we wat de juiste zorg op de juiste plek is? Hoe persoons- en situatiegebonden is dit?

In dit artikel ga ik op zoek naar antwoorden vanuit het perspectief van de Dimence Groep, een instelling in het oosten van het land die zich naast geestelijke gezondheidszorg ook bezighoudt met activiteiten in het sociaal domein.

De juiste zorg
Wie googelt op de term ‘de juiste zorg’ komt in een oerwoud van sites en verwijzingen terecht, die niet meteen het gevoel oproepen dat hiermee het ultieme antwoord op de vraag wordt gegeven. Toch gaat het veel en vaak over dit thema en wordt er voor veel verschillende doelgroepen, aandoeningen, instellingen en situaties een betekenis aan gegeven.
In de relatie met onze belanghebbenden is dit ook een permanent onderwerp van gesprek met zorgverzekeraars, gemeenten, patiënten en hun naasten in de wijze waarop wij onze afspraken met de zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten en ministeries vormgeven. In essentie is het echter het gesprek tussen een burger, klant, cliënt of patiënt enerzijds, en een professional (van welke soort dan ook) anderzijds dat bepaalt of de juiste zorg op de juiste plek ook als zodanig beleefd wordt. In dit opzicht ontwikkelt het begrip ‘de juiste zorg op de juiste plek’ zich meer en meer tot een subjectief, persoonlijk en moreel concept. Het gaat dan om dat wat in de beleving van de klant tot een betekenisvolle uitkomst leidt. Het risico bestaat daarmee dat er iets ongrijpbaars en onmeetbaars rond ‘de juiste zorg op de juiste plek’ komt te hangen, en dat de perceptie van de klant nog het enige is dat ertoe doet. Daarmee zouden we aan de inbreng en deskundigheid van de professional te kort doen. Hij of zij is pur sang degene die op het vakgebied en rond de hulpvraag of aandoening van de klant weet wat de mogelijkheden en meest kansrijke strategieën zijn. Je zou kunnen zeggen: de klant is de deskundige over zichzelf, de professional is de deskundige op het gebied van de ziekte of hulpvraag.

Horizontaal Toezicht
In de geestelijke gezondheidszorg heeft de discussie over ‘de juiste zorg op de juiste plek’ in de afgelopen jaren sterk het karakter gehad van een debat over rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorg. Het spreekt voor zich dat deze randverantwoordelijk zijn voor een goed gesprek over kwaliteit en uitkomsten van zorg. Dat betekent dat belanghebbenden (financiers, toezichthouders en overheden) voldoende comfort moeten hebben op de vraag of er volgens alle afgesproken bepalingen wordt gedeclareerd, dat behandelingen waar mogelijk ambulant plaatsvinden en tijdig worden afgesloten, en dergelijke. Als het vertrouwen er is dat dit volgens de regelen der kunst wordt gedaan, ontstaat ook de ruimte om samen te kijken naar kwaliteit en uitkomsten van zorg. Wordt er gewerkt volgens kwaliteitsstandaarden die voor de doelgroep of aandoening gebruikelijk zijn? Is er sprake van evidence based handelen, wordt er gecertificeerd of geaudit? En leidt dit dan tot voor de klant betekenisvolle uitkomsten? In een schema is dit voorgaande als volgt samen te vatten:

Als (eerste) instelling in Nederland hebben we met ingang van 2016 Horizontaal Toezicht ingevoerd om ons naar alle verzekeraars te verantwoorden. Horizontaal Toezicht is een werkwijze waarop aanbieder en financier vooraf afspreken hoe zij om gaan met rechtmatigheid en doelmatigheid. Op grond daarvan organiseert de aanbieder zodanige controlemechanismen dat die rechtmatigheid en doelmatigheid ook is gegarandeerd. Dit maakt de weg vrij om volop stil te staan bij kwaliteit en uitkomsten van de zorg.

Persoonlijk en maatschappelijk herstel
Want wat bepaalt dan de juiste zorg? Het is evident dat er in alle domeinen van de zorg sprake dient te zijn van methodisch handelen, gebaseerd op waar mogelijk wetenschappelijke inzichten en ontwikkelde goede praktijken. Dit kan echter niet zonder vooraf met de klant af te stemmen over zijn of haar wensen en verwachtingen ten aanzien van de zorg. Shared decision making is in de geestelijke gezondheidszorg al stevig ingeburgerd en kan verder uitgebouwd worden door de verwachte uitkomsten van zorg verder te personaliseren. In de geestelijke gezondheidszorg is naast het herstel van de symptomen van de ziekte ook het persoonlijk en maatschappelijk herstel van belang. Dit kan leiden tot de keuze van een klant om in plaats van volledige genezing of verdere behandeling gericht op klantreductie (voor zover mogelijk) te gaan voor het kunnen vervullen van relevante rollen in de maatschappij (meedoen). Door deze verwachtingen van tevoren nadrukkelijk af te stemmen en ook gedurende en aan het eind van de behandeling te monitoren worden de uitkomsten van zorg als het ware verder gepersonaliseerd.

Volante
Met vier instellingen in de ggz hebben we eind 2017 Volante opgericht, een vereniging die zich bezig gaat houden met dit thema. Onder de noemer Value Based Mental Health Care gaan we kijken of we voor verschillende doelgroepen tot betekenisvolle uitkomsten kunnen komen.  Betekenisvol houdt hierbij in dat de uitkomsten waarde toevoegen aan het leven van de klant. Indicatoren voor symptomatisch, persoonlijk en maatschappelijk herstel zullen hierin een plek krijgen, naast aspecten als klanttevredenheid, wacht- en doorlooptijden van de zorg en kostenaspecten.

De juiste plek
Het is goed te constateren dat er op dit gebied al behoorlijk wordt gemeten en vergeleken, hetgeen een mooie basis levert voor het verder onderzoeken hoe we de waarde van onze zorg voor de klant verder kunnen verhogen.

Tot slot nog de vraag wat nu de juiste plek is waar de zorg moet worden gegeven. Ook hier is sprake van een complex en diffuus vraagstuk. De zorg is in vele opzichten gefragmenteerd en geëchelonneerd. Ten aanzien van de juiste plek zijn er veel vragen:
• Wanneer wordt iemand opgenomen en wanneer wordt iemand ambulant of poliklinisch behandeld?
• Hoort iemand thuis in het ziekenhuis, de ggz, een V&V instelling of bij de huisarts?
• Waar zijn de beste condities voor herstel of genezing aanwezig?
• Wat wil de klant zelf, en wat kan de klant zelf?

Sociaal domein
Onder het motto ‘beter worden doe je thuis’ behandelen wij inmiddels meer dan 90% van alle patiënten/cliënten ambulant, en dit aantal neemt nog steeds toe. Ook in andere sectoren zien we dat de mogelijkheden om ambulant of poliklinisch te behandelen toenemen. Toch liggen er nog steeds mensen in ziekenhuizen, ggz-instellingen en dergelijke die daar niet thuishoren. Hier is in samenwerking absoluut nog winst te halen. Veel groter is naar mijn mening echter de winst door de stap te zetten van ‘healthcare’ naar ‘health’. Door veel steviger de samenwerking te zoeken met het sociaal domein en te investeren in voorliggende voorzieningen en preventie kan nog een enorme gezondheidswinst worden geboekt. Over dit thema kan nog heel veel worden gezegd, maar ik laat het bij de stelling dat de juiste zorg in een flink aantal gevallen weleens geen zorg kan zijn.Ernst deze zin komt een beetje raar uit de lucht vallen. Ik zou hem hier weglaten want je hebt in het hele artikel nergens over het niet verlenen van zorg.

Glinstering
Heb ik de Heilige Graal gevonden? Dat zeker niet. Ik ben flink aan het dolen geweest en denk af en toe een glinstering te zien tussen de bomen door. De reis zal nog lang zijn en de uitkomsten onzeker, maar … het is absoluut de moeite waard de reis naar ‘de juiste zorg op de juiste plek’ en daarmee betekenisvolle uitkomsten voor de klant te vervolgen.

Ernst Klunder, voorzitter Volante

Pin It on Pinterest